Aanmelden

Emailadres (required)

Achternaam (required)

Voornaam (required)

Geslacht (required)
ManVrouw
Adres (required)

Postcode (required)

Woonplaats (required)

Mobiel: (required)

Geboortedatum: (required)

Sport Hobby

Huisarts (required)

Doorverwezen (required)
Huisarts of specialistNee op eigen initiatief

Verzekerd bij (required)

Verzekeringsnummer (required)

BSN nummer (required)

Legitimatiebewijs Rijbewijs Paspoort of ID nummer (required)

Ingevoerd van (required)

Aanvullend verzekerd voor fysiotherapie (required)
JaNee
Korte omschrijving van de klachten (required)

Geef de pijnklachten een cijfer: (required)
109876543210
Klachten sinds

Vermeld in chronologische volgorde uw operaties, ernstige ziekten, aandoeningen, botbreuken, hersenschuddingen. Vermeld specialist/data/periode (required)

Medicijnen door U gebruikt: (required)


Geef aan waar U last van heeft gehad: (required)

Noem de 3 belangrijkste activiteiten of bewegingen waar u problemen mee heeft en die u het liefst door de behandeling zou willen zien verbeteren in de komende weken (bijv. werken, fietsen, lopen, langdurig staan, opstaan uit stoel, gaan zitten, bukken, traplopen, sporten, slapen etc. (zie PSK) (required)

Zijn er wel eens röntgenfoto’s / MRI’s / echo’s van u gemaakt? (required)

Bent u al eerder behandeld voor de klachten waarvoor U nu advies en/ of behandeling vraagt? (required)

Zo ja, door wie? In welke periode? En wat voor therapie? (required)

Wat zijn uw verwachtingen van de therapie, wat wilt u graag bereiken (required)

Toestemming van patient voor onderling overleg in de praktijk indien noodzakelijk: (required)
JaNee
En toestemming voor overleg met huisarts /specialist indien noodzakelijk: (required)
JaNee
Heeft U al een afspraak gemaakt met ons: (required)
JaNee

Δ